Streszczenie

Terapia farmakologiczna w szpitalu może być rozpatrywana jako proces wpływający na bezpieczeństwo pacjenta. Wiele publikacji wskazuje, iż błędy w podawaniu leków (medication errors) są jedną z głównych przyczyn zdarzeń niepożądanych. Według International Council of Nurses (ICN) błędy te można podzielić na 2 główne grupy, tj. błędy związane z organizacją systemu (system failures) oraz błędy związane z czynnikiem ludzkim (human errors). Należy jednak zauważyć, że zdarzenia niepożądane są wypadkową tych płaszczyzn – błędy systemowe i ludzkie przenikają się, tworząc ryzyko powstania zdarzenia niepożądanego dokonanego lub niedokonanego. Umocnienie tych 2 elementów mających wpływ na bezpieczeństwo pacjenta, tzn. podejścia systemowego oraz podejścia indywidualnego (human factor), może przynieść duże korzyści w kontekście farmakoterapii szpitalnej, nie tylko na płaszczyźnie społecznej, ale również ekonomicznej. Celem niniejszego opracowania jest wskazanie punktów krytycznych procesu farmakoterapii szpitalnej oraz przedstawienie potencjalnych rozwiązań o charakterze prewencyjnym opracowanych na podstawie doświadczeń autorów.

Abstract

Pharmacological treatment conducted in the hospital can be considered a process affecting patient safety. A number of publications shows that errors in the process of pharmacotherapy (medication errors) are one of the main causes of adverse events. According to the International Council of Nurses (ICN), errors associated with pharmacological treatment can be divided into 2 main groups: 1. system failures – errors related to the organization of the system, and 2. human errors – errors related to the human factor. However, it should be noted that an adverse event is the result of both dimensions – system errors and human errors combined can result in an adverse event or a near miss. Taking care of these 2 aspects of patient safety, i.e., improving organization of the system and facilitating the work of medical staff, can have a positive effect on pharmacotherapy conducted at hospital – on both social and economic level. The aim of this study was to identify the critical points of the pharmacotherapy process and to provide the potential solutions of a preventive nature developed on the basis of authors’ experience.